对一次不寻常医疗保险理赔的感悟

朋友Mike的父母持有普通签证来加拿大探亲,为他们照顾年幼的两个孩子。Mike(化名)希望父母能够呆在加拿大较长时间,而又免去频繁延签的麻烦,所以决定为他们申请超级签证。我在Mike咨询购买超级签证医疗保险时与其父母见过两三次面;其父母虽年过六十,精神饱满,身体健康。申请超级签证的材料递到加拿大驻北京使馆一个半月左右,Mike通知我顺利拿到超级签证,但不希望医疗保险马上生效,而是往后延期。而我坚持认为,虽然这两份医疗保险是超级签证要求提供的材料,但它确实能够为他的父母提供必要的保障,应该让这两份保单立即生效。在我的坚持下,Mike同意让保单立即生效。

 

午夜惊梦

 

Mike父母的保单生效后三个月左右,在一天凌晨3点,Mike来电告知其父突然脑出血昏迷,已在医院进行紧急抢救。面对突然的变故,我睡意全无,马上通知了保险公司(医疗保险一般规定在承保人生病住院的24小时内必须通知保险公司)。三天后,Mike悲伤地告诉我他的父亲已经离开人世。听到这个消息,我感到突兀。是啊,虽然每年帮助客人理赔无数,可承保人病故这样的事情还是少见的。

 

雪上加霜

 

为了理赔更为顺畅,我马上去电保险公司。然而没想到的是保险公司有关人员告诉我他们已经知道承保人病逝,并且拿到了医院的医疗报告,他们认为这次脑出血与保单生效前120内的血压不稳定状况密切相关,而且承保人因为高血压在保单生效前曾经在加拿大看过家庭医生,不符承保稳定旧病的条件,他们会拒绝理赔。我又一次惊呆了,一是因为保险公司的反应速度之快超出了你的想象,二是因为保险公司的理赔结论。承保人住院的情况下,势必产生高昂医疗费用,所以保险公司需要监控医疗费用,反应速度快可以理解。然而保险公司拒绝理赔的可不是小的数额,这会给Mike的家庭造成一定的财务负担,这可不能耽误,我立马给Mike电话核实情况。

 

我首先问Mike他的父亲血压是否稳定,而Mike回答其父有吃药但血压稳定,保单生效前看过病。我又接着问他父亲吃的什么药,Mike回答是阿司匹林。我又问他父亲是否有高血压,他回答说没有。我又问保单生效前看的是什么病,Mike回答是踝关节的。Mike好糊涂!我立马意识到Mike英文不好,在医院和医生的沟通有问题,可能让医生产生了严重误解:认为他父亲有高血压,需要药物控制,而且不久前看过病,属于不稳定性慢性病。我要Mike马上要求医院给一份报告。同时,我马上和保险公司的地区主管联系,请求他们先不要给客户出书面的拒绝理赔的信函。由于我们的业务量和保险公司的高层建立的联系,保险公司对我们的意见很重视,同意先不出拒赔函。

 

柳暗花明

 

两周后,Mike拿到了医院的报告,我和他仔细地看了以后,发现确实和保险公司说的别无二致。保险公司理赔的主要依据是医生的报告,我首先让Mike尝试和医生联系,让医生修改报告。然而,Mike一直都没有见到医生。无奈之下,我只好到保险公司和地区主管面谈,进行沟通。没有几天,保险公司负责理赔的人员给我发来电邮,让承保人提供下面的信息:1、在加拿大就医的家庭医生的信息;2、承保人护照所有页面的复印件;3、在住院前一年内的医疗记录(包括在中国的)。

 

看到这封信,我马上又和该负责理赔人员电话沟通,解释Mike的父亲在住院前一年内只有几天时间在中国,所以在中国不可能有什么就医的记录。对方最后同意只需提供前两个信息。第二天,我将Mike父亲的护照扫描和家庭医生的信息一起发到了保险公司,其后又多次的保险公司沟通。大概过了两个半月,保险公司终于支付了所有的医疗费用和几千元丧葬有关的费用。

 

事后总结

 

这次理赔耗费的时间和精力无疑是巨大的,但能够为朋友争取到应得的权益,这还是值得的。现在回想起来,可以总结出一些经验。

像Mike父亲这样的事情,发生的概率是比较低的,我们希望即使购买了医疗保险,这样的事情永远也不要发生。然而,如果发生了,对一个家庭带来的严重后果是可想而知的。谁也不会想到像Mike父亲这样健康的老人会突然有这样的变故。试想,如果当初没有坚持自己的主张,听从Mike 的意见,把他父母的保单推迟生效,那么,沉重的医疗费用只有他和他的家庭自己承担。Mike失去父亲是非常不幸的,但医疗保险体现了它应有的作用。

 

有朋友经常会问我医疗保险好理赔吗?其实,保险公司和客户之间的权利和义务都在承保条例和保单购买确认书上规定了的,这两份文件组成了两者之间的合同。如果我们就医看病符合承保条例的规定,理赔在大部分保险公司都是很顺畅的。我们在客人准备看病的时候就介入,就是为了提醒和帮助客人按照承保条例的规定要求看病治疗,然后顺利理赔。由于我们多年来坚持这一点,我们的理赔到目前为止是100%成功。

 

另外,有很多朋友对承保旧病有误解。比如,父母有高血压控制的很好,但有的朋友就认为没有必要再承保这一旧病了,其实,如果不承保稳定性旧病,那么,在高血压这一病情加重,以及与高血压直接相关或间接相关的疾病,比如脑中风,保险公司有理由不赔偿。另外,关于高血压,有的朋友认为血压高一点没有关系。其实,血压高很多和高几个毫米汞柱危害是同样大的。所以,对待旧病,购买医疗保险的时候要进行认真地考虑。

 

愿天下父母安康   祝所有家庭幸福

 

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